Załącznik nr 5 do Zapytania ofertowego
z dnia 04.05.2026 r.
ZO.331.3.2026

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
wykonanych nie wcześniej niż w okresie ostatnich 5 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, porównywalnych z robotami budowlanymi stanowiącymi przedmiot zamówienia, wraz z podaniem ich rodzaju, daty, miejsca wykonania i podmiotów, na rzecz których roboty te zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów określających czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, w szczególności informacji o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone

na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego 
pn. Zmodernizowanie ścianki tenisowej i ciągów pieszych przy kortach tenisowych

Nazwa Wykonawcy: ....................................................................................................................
Adres Wykonawcy: ......................................................................................................................

Składając ofertę w przedmiotowym postępowaniu, oświadczam(-y), że wykazuję(-emy) się doświadczeniem, polegającym na wykonaniu \nie wcześniej niż w okresie ostatnich 5 lat, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, porównywalnych z robotami budowlanymi stanowiącymi przedmiot zamówienia, w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku dotyczącego zdolności technicznej i zawodowej wskazanym w rozdziale V pkt 3 Zapytania ofertowego:

Lp.	Nazwa Zamawiającego	Przedmiot i miejsce dostawy	Termin	
			rozpoczęcia	zakończenia	

					

Wraz z wykazem składam(-y) dowody określające, czy ww. roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone (referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane były wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – inne odpowiednie dokumenty).

Oświadczam, że wszystkie informacje w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełna świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji.

Miejscowość:	
	
Data:	podpis osoby/osób uprawnionej/uprawnionych
do reprezentowania wykonawcy, do występowania w obrocie prawnym i składania oświadczeń woli w jego imieniu